陪诊师怎样准确记录和转达医嘱：一张表分清原话、任务和待确认问题

本文为陪诊派原创实务文章，讨论信息记录与交接，不提供医疗建议。

陪诊现场最容易出错的环节，不是少跑一个窗口，而是把医生的话听成自己的理解，再用自己的理解转告家属。稳妥做法是把“医务人员原话”“需要办理的事项”“仍待确认的问题”分开记录。

建议使用四栏记录

记录时区分三种信息

• 医生说明：注明来源，能对应病历、处方或预约单的，以正式资料为准；
• 患者陈述：记录为“患者表示”，不要改写成医学结论；
• 陪诊观察：只写可见事实，例如“步行时需要扶助”，不写诊断。

离开诊室前做一次现场确认

在不影响诊疗秩序且获得允许的情况下，用简短的话复述关键待办：“我记录的是先完成检查，再按预约时间复诊，对吗？”如果涉及用药、手术或检查结果，陪诊人员只能请医生确认，不能自行补充解释。

交给家属时保留信息层级

先发送正式资料，再发送待办清单，最后列出尚未确认的问题。语音转述容易遗漏日期和剂量，关键内容宜用文字留痕。只向患者本人或已授权联系人交付，不在多人群聊中默认公开完整病历。

这四句话不要说

• “医生的意思应该是……”；
• “这个结果看起来没问题……”；
• “我以前遇到过，药可以这样调整……”；
• “家属不在，我替您决定……” 。

出现理解分歧时，把问题带回医务人员；无法当场确认的，明确标记“待确认”，不要用经验填补空白。

订单结束前完成交接

核对检查单、处方、药品、缴费凭证和复诊安排，记录接收人及交付时间。个人手机中的临时照片按约定删除，机构需要留存的资料进入受控系统，并遵循最小必要原则。